今日，Krystal Biotech公司宣布，美国FDA已批准其基因疗法Vyjuvek（beremagene geperpavec）上市，用于治疗营养不良性大疱性表皮松解症（DEB）。这款基因疗法的获批斩获了多项“第一”，新闻稿指出，它是首个FDA批准的外用基因疗法，也是首款可重复给药的基因疗法。它同时为DEB患者带来了首款获批基因疗法。Vyjuvek是一款使用单纯疱疹病毒（HSV）载体的获批基因疗法，它的上市也代表着基于非腺相关病毒（AAV）载体基因疗法的开发取得了关键性进展。

Vyjuvek是一款现货型（off-the-shelf）外用基因疗法，旨在为患者的皮肤细胞提供两个COL7A1基因的正常拷贝，生成功能性VII型胶原蛋白（COL7）蛋白，针对导致疾病的根本机制进行治疗，这款基因疗法通过基因工程改造的HSV-1载体来进行基因递送。

HSV-1是一种双链DNA病毒，它的基因组完全以染色体外（episomal）形式存在，其大小可以轻松容纳大型或多个基因，并且它可以转导分裂和非分裂的细胞，不会整合到宿主细胞基因组中，也不会以其他方式破坏宿主基因组。在人体中，HSV-1可以有效地避免被免疫系统清除，并且不会诱导广泛的中和抗体反应，从而降低宿主发生免疫相关不良反应的风险。此外，除了其天然感染部位（皮肤和粘膜），HSV-1的入侵受体广泛表达于多种人类细胞类型，因此它能够有效地被递送至多个组织和器官系统。

这一批准得到了3期临床试验积极结果的支持。去年12月发表在《新英格兰医学杂志》上的结果显示，接受治疗6个月后，DEB患者身上接受Vyjuvek治疗的伤口中67%完全愈合（p<0.005），而接受安慰剂治疗的伤口完全愈合的比例仅为22%；在治疗3个月时，与安慰剂相比（20%），71%接受Vyjuvek治疗伤口完全愈合（p<0.005）。Vyjuvek的耐受性良好，未报告药物相关严重不良事件或因治疗而停药，其免疫原性特征（通过抗HSV-1和抗COL7抗体测定）与既往研究一致。

▲受试者的伤口在接受治疗第3、6个月时皮损修复情况（图片来源：参考资料[2]）

当前基因疗法的递送载体以病毒载体（腺相关病毒AAV，慢病毒）为主流，据统计，在中枢神经系统疾病基因疗法的递送方式中，AAV载体的占比超过九成。这种递送方法也有着自身固有的缺陷。首先是致癌风险，在小型动物模型中观察到AAV基因组整合到宿主基因中，从而影响细胞生长和转化——这可能会诱发癌症。不过，目前在非人灵长类动物的实验和人类临床试验中，尚未发现AAV基因组整合导致的致癌案例。慢病毒载体同样也面临着这一问题，由于慢病毒载体携带的转基因会整合到细胞的基因组中，而且整合的位点不能完全得到控制，因此长久以来人们对于慢病毒载体的担忧是转基因整合到基因组的某些特定位点上，可能造成抑癌基因失活或者产生致癌基因变异，或是通过改变特定蛋白的表达水平导致细胞癌变。此外还有因人体免疫反应所导致的基因疗法重复给药难题。

与以往的病毒载体类型相比，HSV不会改变宿主的基因组，因此减少了相关的致癌风险；HSV病毒具有抵抗免疫清除的能力，并且不会引发广泛的中和抗体反应，可以实现重复给药。对于像皮肤这样更新周期较短的组织类型，以往基因疗法所强调的“一次给药终身治愈”的理念似乎已不再适用，在临床治疗中，一种非侵入性、可重复给药的治疗方法有更强的实用性。不过，HSV载体也并不是完美无缺，它在分裂细胞中的持久性便是其瓶颈之一，由于病毒基因组以染色体外的形式存在，导致其在细胞分裂过程中易丢失。此外还有HSV载体规模化生产方面的难题。

根据药明康德内容团队的统计，2022年获得早期融资的细胞和基因疗法新锐中，专注于开发创新载体的新锐数目最多。在传统的AAV、腺病毒、慢病毒和脂质纳米颗粒之外，这些新锐有的在开发全新的病毒载体，以求实现精准的组织递送，或是大幅扩大递送的载荷；而有的在打造创新的非病毒载体，使用超声等手段实现基因疗法的特异性递送。其中开发基于HSV的创新载体的Replay Therapeutics公司完成5500万美元融资。期待基于HSV和其它创新载体技术的基因疗法进一步发展完善，为患者带来更多创新、高效的基因疗法。