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在生命中的大部分时间里，罗伯·施罗德（Rob Schroeder）不得不定期注射凝血因子，以阻止由遗传性疾病血友病B引起的失控出血。但4年前，当他自愿成为首批试验性基因疗法Hemgenix的患者之一后，他的生活发生了改变。

“自从我接受治疗，就没有出血过。什么都没有。”施罗德告诉《金融时报》，“我通过这种疗法有效地达到了我最疯狂的梦想目标。”

11月，FDA批准了Hemgenix的上市申请。该基因疗法由CSL Behring和UniQure开发，通过静脉输液的方式进行单剂量给药。

这是2017年以来，美国监管机构为第5种针对罕见疾病的基因疗法开绿灯，强调了这一类新药在治疗和在某些情况下治愈罕见疾病、癌症和其他疾病方面的潜力。


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史上最贵，从基因疗法到基因疗法

基因疗法通过添加新的基因或修复体内变异的基因而发挥作用。也就是说，它可以借由修复疾病的根本原因而极大地改善健康疾病，通常是实施一次治疗。但它们是复杂的药物，可能有危险的副作用，而且售价非常高。

CSL的Hemgenix每剂价格为350万美元，这使它成为世界上最昂贵的药物。Skysona和Zynteglo是针对一种罕见的儿童脑部疾病和一种遗传性血液疾病的基因疗法，由位于Bluebird Bio开发，是市场上第二和第三昂贵的药物。它们的价格分别为每剂300万美元和280万美元。

保健专家警告说，基因疗法的成本可能会限制公共和私人保险公司支付这些费用的意愿，并使许多病人无法获得这些治疗。由于有超过1000种基因和细胞疗法正在进行临床试验，人们担心卫生系统会在满足治疗需求的短期成本压力下崩溃。

去年，Bluebird Bio在未能说服政府支付其180万美元的价格后，从欧洲市场撤回了Zynteglo，这是一种治疗血液疾病β地中海贫血的一次性基因疗法。该公司告诉分析师，欧洲的支付方没有以重视创新的方式来推动他们的基因疗法。Bluebird Bio将欧洲支付系统的一些因素描述为“严重失灵”，而且“无法维持”投资。

Bluebird Bio在退出欧洲市场后被迫削减成本，裁减了30%的员工。现在，它的目标是在美国进行销售，美国的监管机构于8月批准了Zynteglo。

国际细胞和基因疗法协会（由支持这些药物开发的临床医生、研究人员和行业合作伙伴组成）主席米格尔·福特（Miguel Forte）说，撤销一种已被证实的疗法令人失望，任何重复都会引起“严重关切”。

“我认为，关于可负担性的讨论是至关重要的，因为我们需要确保这些创新药物能够为病人所用，我们也需要继续了解这些药物并开发新产品。”福特补充说。

相比之下，诺华的脊髓性肌肉萎缩症基因疗法Zolgensma更加幸运。在2019年首次获批时，Zolgensma成为当时世界上最昂贵的药物，不过其早期销售良好。

2021年，Zolgensma的销售额同比增长36%，因为诺华扩大了该药在欧洲和新兴市场的准入。但在最后一个季度，销售额下降了15%，该公司将此归因于在增加新市场的同时销售放缓。诺华表示，它不认为销售额的下降与2名服用该药的儿童死亡的报道有关。


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短期成本与长期利益的“拉锯战”

基因治疗产品可能很昂贵，但它们为患者和卫生系统提供了巨大的好处。福特说，这种疗法的一次性属性，提高了罕见疾病患者的生活质量，并能通过减少或消除对医疗的需求而长期节省开支。

“如果我们不能在成本和报销问题上得到解决，那么，我们将无法向患者提供正确的机会。”福特称。

生物制药业则表示，为了支付基因疗法的开发成本，高价格是必要的。通常，一款基因疗法的研发需要投入50亿美元，大约是传统药物的5倍。这些药物的市场通常也很小，而且复杂的制造和监管过程，通常导致在治疗方法上市之前，需要很长的准备时间。

再生医学联盟是一个代表该领域大小公司的游说团体。按照它的数据，去年，投资者和药企向细胞、基因和组织工程疗法投入了创纪录的227亿美元，而2019年同期为199亿美元。

市场情报公司Evaluate Pharma称，目前，基因和细胞疗法的销售额相对较小，2021年约为40亿美元，但预计到2026年将上升到450亿美元，因为又有几十种疗法获得批准。但实现这一销售增长，取决于富裕国家的政府、保险公司和其他医疗支付者是否愿意支付治疗费用。

“我们的卫生系统不能为这些新药支付药企要求的任何价格——无论多么具有革命性。”倡导团体Patients For Affordable Drugs Now的执行董事梅里思·贝西（Merith Basey）说，“Hemgenix对那些负担得起的病人来说代表了改变生活的创新，但这种新的创新对那些负担不起的人来说毫无价值。按照这些价格，它们最终将打破我们在公共和私人保险中的支付能力。”

不过，CSL高级副总裁兼北美区总经理鲍勃·洛吉斯基（Bob Lojewski）说，Hemgenix的350万美元价格是合理的，因为它可能是“世界上最有效的治疗方法”，从长远来看将产生巨大的节约。他补充说，医疗保险公司和付款人也将获得一些折扣。

让价格抢走了治疗的安全性、有效性和前景，成为公众关注的头条，这在洛吉斯基看来是不幸的。“看看一个血友病B患者的终生治疗，你会发现，他们在医疗保健方面的成本高达20多万美元。”


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保险机构：重要的是物有所值？

临床和经济审查研究所是一个独立的药物监督机构。它的审查结论是，Hemgenix的价格高达296万美元是合理的，因为它很有效，成功治疗的病人至少在一段时间内是“治愈”的，尽管该机构警告说，该疗法的成功能否被证明是长期持久的，仍有很大的不确定性。

代表1300多家为2亿美国人提供医疗保险的公司的AHIP表示，其成员并不反对为基因治疗药物付费，只要它们被证明是有效和物有所值的。保险公司可能会设置限制，以确保只有那些最适合治疗的人才能获得这些治疗，而患者的共同支付也很常见。

“就Hemgenix而言，它有很多优点。它是一种一次性的治疗方法，恰好帮助了一个人群，即血友病B患者，他们没有很多的治疗选择。”AHIP药物政策副总裁塞尔吉奥·圣地亚哥（Sergio Santiviago）说。

保险公司正在探索基于风险的支付方式，以克服覆盖昂贵疗法的挑战。在大多数情况下，这些疗法在较长的时间范围内还没有证明其耐久性。圣地亚哥举例说，成员们已经就Zynteglo的承保协议达成一致，该协议规定，如果病人在治疗后两年内继续需要输血，Bluebird Bio将支付80%的退款。

但Santiviago也担心，当大量患者有资格接受数百万美元的治疗时，尤其是在没有强有力的证据支持其有效性的情况下，覆盖基因疗法的经济效益就会变得更加困难。

预计明年，美国将批准一项针对镰状细胞疾病的基因疗法，该药由Vertex Pharmaceuticals和Crispr Therapeutics开发。在美国，大约有10万名美国人患有镰状细胞疾病，相比之下，只有大约3万名血友病患者。

去年，一篇发表在《美国医学会小儿科》杂志上的研究，评估了该基因疗法对美国各州预算影响。该研究认为，镰状细胞病基因疗法获批后，将给几个医疗补助（Medicaid）保险计划带来负担能力问题。

帕特里克·德马蒂诺（Patrick DeMartino）是该《美国医学会小儿科》刊登的研究论文合著者，也是专门从事血液病儿童护理的医生。他认为，虽然价格昂贵的疗法获得了很多关注，但从支付方出发，更重要的是患者群体的规模。

“从病人使用和宣传的角度来看，如果因为支付方限制而造成使用上出现延误，这将是一个公关噩梦。我认为这将损害人们的利益，但对于支付方来说，这也是非常糟糕的选择。”


参考资料：

1.Gene therapies may cure disease but can we afford them?；The Financial Times