一、概述

血友病是一种X染色体连锁的隐性遗传性出血性疾病，由凝血因子基因突变引起。根据凝血因子缺乏的种类，主要为血友病A（凝血因子Ⅷ[Factor Ⅷ，FⅧ]缺乏）和血友病B（凝血因子Ⅸ[Factor Ⅸ，FⅨ]缺乏）。目前，替代疗法是血友病的主要治疗手段。血友病A的替代疗法首选重组FⅧ制剂或血源性FⅧ制剂，血友病B首选重组FⅨ制剂或血源性FⅨ制剂、凝血酶原复合物。患者均需要频繁、终生进行输注，以控制和预防出血。

基因治疗可针对遗传病基因缺陷的病因进行治疗，常用方法为携带凝血因子基因（或片段），在患者体内进行表达，从而提升患者凝血因子水平到合适的范围。基因治疗为血友病患者提供了新的治疗选择，以期通过单次治疗即实现长期、稳定的凝血因子水平，从而减少甚至停止凝血因子替代治疗、减少患者的出血和预防关节畸形和/或残疾。


二、试验设计

（一）基本考虑

建议在中国血友病人群中，对基因治疗所使用病毒载体的感染情况，如抗体阳性率、抗体水平进行调查研究，以了解该产品在中国患者人群中的适用性。

确证性临床试验以年化出血率（ABR）作为主要疗效终点。可使用拟接受基因治疗的受试者入组前接受替代治疗的基线数据（至少6个月），作为基因治疗疗效的对照。

在基因治疗药物输注后，到受试者体内表达出足够且稳定的凝血因子产物前，若受试者发生出血，可使用现有凝血因子产品进行替代治疗。

基于现阶段以腺相关病毒（AAV）为载体的基因治疗血友病的临床试验结果，肝毒性值得关注。

对于凝血因子水平的检测，采用不同检测方法可能对外源性凝血因子水平的检测结果有一定的影响，应关注检测方法的适用性和合理性。

（二）受试者的选择

首先应选择确诊为血友病的患者进入临床试验。基因治疗血友病临床试验的受试者优先选择出血频率较高的血友病患者（FⅧ＜1 IU/dl，FⅨ≤2 IU/dl）。建议关键临床试验入组血友病A患者需要至少150个暴露日，血友病B患者需要至少100个暴露日。在筛选受试者时，应检测其针对基因治疗载体的中和抗体和凝血因子抑制物，并设置合理的阈值。

（三）剂量选择

起始剂量的选择可参考非临床研究、同类产品临床试验、相同适应症人群临床试验等。为获得适宜的使用剂量，有必要进行剂量递增研究，但应尽量减少无效剂量下受试者的暴露以及减少不必要的高风险剂量的暴露。

（四）有效性终点

对于基因治疗，以年化出血率为主的临床指标可能仍是目前比较合适的主要疗效指标。其他疗效指标可选择替代治疗情况（替代治疗次数、使用凝血因子总量等）、靶关节数、凝血因子水平等。可探索基因治疗后凝血因子活性水平与出血结局之间的相关性，鼓励与监管机构进行沟通。

（五）对受试者的监测

1.有效性相关的监测

为证实基因治疗的获益，应对主要疗效终点ABR进行评估。为明确转导基因表达凝血因子的情况，获得凝血因子表达的持续时间和稳定性数据，在受试者接受基因治疗产品治疗后，应结合非临床试验结果，设置合理的凝血因子活性和水平的监测计划。在推测凝血因子水平达到稳定前，可设置较为密集的检测频率。在治疗后随访过程中，还应对血友病性关节病的情况进行评估，如对关节功能和结构进行临床和影像学评估。

2.安全性相关的监测

现阶段在以AAV为载体的基因治疗血友病临床试验中发现的最主要的不良事件是肝酶升高。临床试验中应定期检测肝功能，以及时发现和处理肝功能异常。应根据载体的特征以及非临床研究结果，确定可能存在毒性的靶器官，并加以监测和关注。基因治疗产品的表达产物尤其是凝血因子Ⅸ高活性突变体，表达过高可能存在血栓的风险。在长期随访过程中，应根据载体特征做好相关检测，如插入突变情况等。还应重点检测肝功能、监测恶性肿瘤的发生以及与基因治疗的相关性。


三、确证性临床试验关键考虑要点

基因治疗血友病确证性临床试验设计应在前期探索性临床试验的疗效和安全性数据的基础上，结合中国血友病患者的治疗现状包括有效治疗药物的可及性等方面科学地设计。一般而言，确证性临床试验主要有效性评估终点应为临床有效性，预设的主要疗效不能差于现有最佳治疗手段。此外，为确保能提供充分数据，以便能进行安全性和有效性评估及评价抑制物产生的情况，确证性临床试验样本量应综合考虑主要终点指标、安全性、抑制物等方面进行设定。


参考资料：

[1]国家药监局药审中心关于发布《基因治疗血友病临床试验设计技术指导原则》的通告（2023年第29号）. Retrieved Apr 14， 2023, from https://www.cde.org.cn/main/news/viewInfoCommon/a0470fe8e6a9c38fb71e0b125d5f0762