前言

乳腺癌是一组具有异质性的恶性肿瘤，传统的病理诊断和组织学分型已不能满足临床诊疗及预后评估的需要。

当前，以基因表达谱和基因芯片为基础的多基因检测已经成为辅助乳腺癌治疗策略选择和预后风险评估的重要因素。

据悉，乳腺癌多基因检测已经被多个指南推荐用于协助早期乳腺癌术后辅助治疗方案制定和预后判断。


那么，早期乳腺癌多基因检测到底有什么用？

相关指南指出，早期乳腺癌多基因检测主要应用范围对患者进行精细分层，评估预后风险，筛选可以豁免化疗的低风险患者，避免过度治疗，同时对辅助放疗和内分泌治疗也提供一定的参考。

简单来讲就是：避免过度医疗、预测复发风险、指导治疗决策！


多基因检测工具有哪些呢？哪些人群需要进行多基因检测？

不同工具，各司其职！

目前多基因检测工具主要包括21基因(Oncotype DX®)、70基因(MammaPrint®)12基因(EndoPredict®)、50基因(Prosigna®)、RecurIndex(28基因)和乳腺癌指数(BCI)等。


Oncotype DX(21基因)

21基因检测是欧美国家应用较为成熟的多基因检测模型。

21基因检测是用RT-PCR检测包括内参基因在内的21个基因的表达水平，根据权重代入计算公式得到复发风险评分。最广泛应用于预后复发风险评估。

相关研究数据显示，21基因检测可以指导HR阳性/HER-2阴性早期乳腺癌治疗决策、预测患者预后；而且还提示低复发风险(RS﹤11分)患者可豁免化疗，仅使用内分泌治疗就可以有良好的预后。

注意事项：在进行Oncotype DX(21基因)检测评估复发风险时需要考虑淋巴结状态和绝经状态两个因素。2022版ASCO指南更新指出，21基因检测可以指导早期ER阳性和HER-2阴性乳腺癌患者的辅助内分泌治疗和化疗，已绝经且有1～3个阳性淋巴结和RS≥26分患者，推荐化疗+内分泌治疗。


MammaPrint(70基因)

70基因检测是预测乳腺癌转移风险的诊断工具，通过微阵列分析与乳腺癌关键特征相关的70个基因的表达水平，将乳腺癌患者分为低和高复发风险人群，可以预测HR阳性/HER-2阴性早期乳腺癌患者预后。

不过，70基因检测中未包含ER、PR、Ki-67及HER-2的表达水平，对患者的淋巴结状态也未进行分层统计，结果仅为高和低两类基因复发风险分级。

2022版ASCO指南更新指出，70基因检测指导治疗年龄>50岁且高临床风险HR阳性/HER-2阴性早期乳腺癌患者。


Prosigna(50基因)

50基因检测最初用于乳腺癌分型，后发展用于乳腺癌术后复发风险的评估，合计纳入50个检测基因和8个内参基因的RNA表达水平进行分析。

相较其他多基因检测，增加了乳腺癌分子分型的信息，可以根据不同的分子分型指导患者的治疗策略。


EndoPredict(12基因)

12基因运用RT-PCR法分析12个基因(8个肿瘤相关基因，4个内参基因)表达水平，对HR阳性/HER-2阴性早期乳腺癌患者复发风险进行预测。

已绝经且淋巴结阴性或1～3个阳性淋巴结的HR阳性/HER-2阴性早期乳腺癌患者可使用12基因检测来指导化疗和内分泌治疗决策。


乳腺癌指数

乳腺癌指数是基于HR阳性、淋巴结阴性、已绝经早期乳腺癌患者开发，利用RT-PCR技术测定11个基因(7个内参基因和4个肿瘤相关基因)的表达水平结合分子等级指数(MGI)和HOXB13与IL17BR两个基因的表达比例进行评分。

ER阳性/HER-2阴性早期乳腺癌患者可以使用乳腺癌指数检测来指导内分泌治疗决策。


RecurIndex(28基因)

28基因是基于亚洲乳腺癌患者开发的多基因检测工具，已经纳入CSCO乳腺癌诊疗指南，为HR阳性患者是否需要术后辅助放、化疗的判断方面提供依据。

28基因是由18个核心基因、10个参考基因以及临床病理因素组合构建的临床-基因组模型。

这18个基因包括细胞周期和增殖相关基因DDX39、BUB1B、STIL、TPX2、CCNB1，致癌基因BLM、TCF3、PIM1、RCHY1、PTI1，炎症和免疫反应相关基因CCR1、NFATC2IP，细胞-细胞相互作用基因TRPV6、OBSL1、MMP15，细胞凋亡基因C16ORF7、DTX2,以及代谢基因ENSA。

28基因检测包括用于预测局部复发风险的LGM-CM4 模型（RI-LR)和预测远处转移风险的DGM-CM6模型（RI-DR)。

多中心研究数据显示，28基因检测能够评估HR+/HER2-早期乳腺癌患者的预后，N0期HR+/HER2-低风险患者接受化疗不能带来生存改善，对制定辅助化疗策略具有指导作用。

有研究对28基因检测在男性乳腺癌患者中预测预后、指导化疗的作用进行了初步探讨，结果提示RI-DR模型对预后可能具有一定的预测作用，可以帮助识别复发转移风险较低的患者，使低风险患者可能免于辅助化疗，不过后续仍需进一步的研究验证可行性！

除此之外，多基因检测还在靶向治疗及新辅助治疗中发挥预测作用，如预测HR阳性/HER-2阴性早期乳腺癌患者的术后辅助化疗和内分泌治疗的疗效等。

当然，除了多基因检测外，一些分子标志物如Ki-67、IHC4等，对于已绝经早期乳腺癌患者在多基因检测未能完成时，Ki-67/IHC4结合其他临床和病理参数可以用来指导辅助内分泌和化疗的决策。


对于不同多基因检测平台，到底如何评价？

这是无法评估的，不同平台的临床试验中研究人群的纳入有各自的入组标准，目前尚没有一个多基因检测平台可以满足所有乳腺癌人群的检测需要，因此需要个体化、精准化策略评估。

更重要的是，目前很多医院并没有开展此类基因检测项目，而且检测费用相对较高，需要患者自费，对于一些本就持怀疑态度的患者，就更望而却步了！

因此，未来期待检测成本的进一步降低以及医保政策的覆盖，尽大可能惠及更多患者！


参考资料：

1.马天怡,毛艳,王海波.28基因检测在早期乳腺癌中应用的现状与展望[J].中国肿瘤外科杂志,2022,14(06):621-625.

2.李诗,刘月平.早期乳腺癌多基因检测2022版ASCO指南解读[J].临床与实验病理学杂志,2022,38(07):769-775.