肿瘤的发生发展是多基因共同作用的结果，而基因检测作为辅助肿瘤诊疗的重要手段，其技术发展更是日新月异。2023年04月29日，“复旦精准医学国际高峰论坛暨复旦中山医院分子病理中心年会”在上海举行。“医学界病理频道”特邀到中国抗癌协会肿瘤基因诊断专委会常委兼秘书长、河南省肿瘤医院分子病理科副主任魏冰教授，谈谈对于近期发布的《CACA-基因检测指南》（以下简称为《指南》）相关观点及对临床开展工作的建议。

图1 魏冰教授作《CACA-基因检测指南》解读

制定一部属于中国人的指南，规范临床基因检测

在肿瘤的发生发展过程中，基因的改变早于细胞学、组织学异常，因此基因是探索癌症相关关键分子事件的核心。目前临床肿瘤基因检测常见技术有原位核酸检测技术如荧光原位杂交（FISH）和游离核酸检测技术如荧光定量聚合酶链式反应（PCR）、数字PCR、一代测序、二代测序（NGS）。

《指南》基于临床精准诊治的需求，编写从横向分成八个章节，分别为基因检测的历史沿革、核酸原位杂交技术、实时荧光定量PCR和数字PCR技术、基因测序技术、基因芯片技术、核酸质谱技术、其他基因检测新技术和基因检测实验室建设通用原则，具有科学性、专业性和权威性，为基因检测技术规范化开展提供指导。

魏冰教授认为：“此次《指南》的亮点一方面是学科涵盖范围广泛，包括基础研究、临床医学、免疫学、分子生物化学、遗传学等，另外一方面是编写人员背景丰富，包括临床医生、基因检测行业从业者、分子生物学家、遗传学家、生信分析学家等。此外最大的亮点是大量整合进中国学者对中国人群的研究数据，所以该《指南》是一部属于中国人自己的指南。”


早筛早查，寻根溯源

当前传统的肿瘤筛查主要是以影像学及内镜检查为主，敏感性和特异性较低，其中部分筛查方式，依从性较差、普及率低。而基因检测手段可用于肺癌早检、良恶性结节的鉴别和乳腺癌筛查，提高发现早期病患或患病高风险个体的几率，实现肿瘤早诊早治。

魏冰教授现场指出，以宫颈癌为例，人乳头状瘤病毒（HPV）初筛在宫颈癌筛查流程中至关重要，在《指南》中，相较于传统的细胞学检测技术，更建议结合HPV基因检测作为初筛用于30岁以上女性人群，高危型HPV16/18阳性患者转诊阴道镜。

图2《指南》-HPV初筛

对于结直肠癌筛查，现有的多靶点粪便隐血免疫化学检测-DNA检测（FIT-DNA）技术可以结合粪便隐血结果，联合基因突变和甲基化变异，对于肠癌和进展期腺瘤筛查都表现出很好的灵敏度和特异性。


基因检测融入临床诊疗，从MDT走向MTB

现有的诊断技术包括超声、CT、细胞学穿刺等，但仍有诊断不明确的问题，所以需要基因检测辅助肿瘤诊断，包括良、恶性质鉴别、肿瘤分级和分子分型。目前基因检测广泛应用于甲状腺肿瘤、软组织肿瘤、淋巴瘤等肿瘤的辅助诊断。

在临床上，甲状腺肿瘤常规通过细针穿刺进行病理检查，但仍然有15%-30%的不确定病例。而通过基因检测，根据患者的基因分型，对其进行风险分层，高危型患者考虑甲状腺全切，中等风险患者考虑腺叶切除；而对于低风险患者，建议临床随访，达到精准诊疗的目的。对于软组织肿瘤，其发病率低，亚型多，临床诊断存在一定困难，比如子宫肉瘤发生在同一部位但存在多种不同亚型，滑膜肉瘤不同类型之间的形态相似。对于肉瘤，基因变异发生率超80%，存在复杂突变、扩增、融合。而新一代基因技术——转录组测序技术（RNA-Seq）能够检测到传统方法漏检的融合基因，有助于进一步明确亚型精确诊断。

魏冰教授表示，“基因监测适用于全癌种，全病种覆盖，所以说《指南》应用范围是非常广泛的，目前在临床中，从基因检测到临床诊治，实际上是一个一体化，全流程相伴相随的过程，先前的肿瘤治疗方式，是以多学科诊疗模式（MDT）为基础，目前已经逐渐过渡到以病理及分子病理学家为核心的分子诊疗协作组（MTB），最终形成整合医学的概念，也会对医疗模式带来颠覆性的改变。”

图3 基因检测到临床决策


靶免、预后治疗可实现最大化获益

精准检测是靶向治疗和免疫治疗的前提，同时也是同病异治和异病同治的基础。魏冰教授指出，目前74%的中国非小细胞肺癌患者存在可干预的变异基因，能从目前已经获批和在研的靶向药物治疗中获益。因此，《指南》推荐在做靶向治疗之前，利用组织活检及液体活检，及时进行基因检测，包括突变、融合及扩增，匹配合适的靶向治疗药物。同时，在肿瘤治疗的预后预测中，基因检测也有重要应用价值。基因检测结果可以协助评估是否需要手术、手术的范围、手术方式和或否需要结合其他的治疗方式等。而手术治疗后，也需要根据基因检测结果来评估是否需要增加化疗、放疗、靶向治疗以及其他的治疗。

以子宫内膜癌为例，目前治疗方式包括手术以及手术联合放疗、化疗等，需要根据患者分子分型判断预后来指导治疗方式。《指南》推荐对子宫内膜癌的患者做分子分型，如POLE突变型的预后较好，高拷贝型携带TP53突变，预后差，需要进行强化治疗。

综上，在精准医疗时代，基因检测对于肿瘤的诊断、治疗和预后都有重要的指导价值。但是，临床应用的规范化和标准化还有待完善。希望通过此次指南巡讲，提高基因检测行业水平的同质化发展，推广标准化和规范化的检测理念，利用基因检测前沿技术更好的服务肿瘤患者。